彩神V在线登录|首頁(歡迎您)

委托书（样张）

兹有___________________学校________年级______班________学生（身份证号：__________________________）家长不能陪同至接种点接种新型冠状病毒疫苗，特委托_________________________（被委托人身份证号：________________________，联系电话：__________）代为陪同，并授权签署《知情同意书》。

委托人姓名：_____________________    

与受种者关系：___________________

委托人身份证号码：_______________

委托人联系电话：_________________

日期：___________________________